Friday, July 5, 2013

Penyebab Perdarahan Pada Usia Kehamilan Lanjut

Penyebab tersering perdarahan pada usia kehamilan lanjut yaitu > 20 minggu antara lain adalah plasenta previa dan solusio plasenta,

PLASENTA PREVIA
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Terdapat 4 jenis plasenta previa, yaitu:
  1. Plasenta previa totalis : ostium uteri internum tertutup oleh plasenta
  2. Plasenta previa partialis : sebagian ostium uteri internum tertutup oleh plasenta
  3. Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada di tepi ostium uteri internum
  4. Plasenta letak rendah : implantasi plasenta pada segmen bawah rahim sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium uteri interim.

A. Implantasi plasenta normal. B. Plasenta letak rendah C. Plasenta previa partialis D.Plasenta Previa totalis

Derajat plasenta previa tergantung pada dilatasi servik saat pemeriksaan. Plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa partialis pada dilatasi 8 cm. Sebaliknya plasenta previa yang terlihat menutupi seluruh ostium uteri internum sebelum terdapat dilatasi servik, pada pembukaan 4 cm bisa saja menjadi plasenta previa partialis. Vaginal toucher untuk menegakkan diagnosis dan menentukan jenis plasenta previa harus dlakukan di kamar operasi yang sudah siap untuk melakukan tindakan SC (“Double Setup”).

Etiologi
Angka kejadian plasenta previa meningkat dengan semakin bertambahnya usia pasien, multiparitas dan riwayat SC sebelumnya, sehingga penyebab plasenta previa diperkirakan adalah:
  1. Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya jaringan parut.
  2. Ukuran plasenta besar
  3. Plasentasi abnormal
  4. Jaringan parut

Faktor Resiko
  • Riwayat plasenta previa (4-8%)
  • Kehamilan pertama setelah SC
  • Multiparitas ( 5% kejadian pada grandemultipara yaitu mempunyai lebih dari 5 anak)
  • Usia ibu “tua”
  • Kehamilan kembar
  • Riwayat kuretase abortus
  • Merokok

Diagnosis
Semua kasus yang diduga plasenta previa harus dirawat di rumah sakit rujukan. Hindarkan pemeriksaan vaginal atau rektal untuk menghindari perdarahan masif lebih lanjut.


Gejala dan Tanda
  1. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa nyeri.
  2. Episode perdarahan pertama terjadi pada sekitar minggu 28 – 30 dan ditandai dengan:
  • Perdarahan mendadak – saat istirahat
  • Perdarahan dengan warna merah segar
  • Perdarahan tidak terlalu banyak dan jarang bersifat fatal
  • Perdarahan berhenti sendiri
  1. Perdarahan berikutnya sering terjadi dengan jumlah semakin banyak.
  2. Bagian terendah janin masih tinggi dan sering disertai dengan kelainan letak (oblique atau lintang).

Pemeriksaan USG
Pada pertengahan trimester kedua, plasenta menutup ostium internum pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas. Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan. USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah uterus.

Diagnosis Banding
  1. Solusio plasenta
  2. Plasenta sircumvalata

TERAPI

A. Terapi Ekspektatif (mempertahankan kehamilan)
Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampai kehamilan 36 minggu. Pada kehamilan 24 – 34 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu dan anak baik maka kehamilan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian:
  1. Betamethasone 2 x 12 mg i.m selang 24 jam
  2. Tokolitik untuk mencegah adanya kontraksi uterus
  3. Antibiotika

B. Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan)
  • Langsung melakukan tindakan SC.
Dilakukan pada kasus :
  • Perdarahan banyak dan atau
  • Keadaan umum ibu dan atau anak buruk

  • Pemeriksaan ”Double Setup” (pemeriksaan vaginal toucher di kamar operasi yang sudah dipersiapkan untuk melakukan tindakan SC dan penanganan masalah perinatal).
Dilakukan pada kasus :
  • Kehamilan > 36 minggu dan
  • Perdarahan minimal atau cenderung berhenti dan
  • Keadaan umum ibu dan anak baik


SOLUSIO PLASENTA

Disebut juga ablasio plasenta/ accidental haemorargic yang berarti pelepasan dini plasenta yang sebelumnya telah berimplantasi secara normal, dan bila terjadi pada usia kandungan kurang dari 20 minggu, maka akan tampak sebagai abortus imminens. Solusio plasenta sangat berbahaya, bagi janin utamanya, daripada plasenta previa. Adanya conceald haemorarge atau perdarahan tersembunyi yang luas (perdarahan retro plasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi utero-plasenta dan menyebabkan hipoksia hingga kematian janin).

Definisi

Terlepasnya sebagiam atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal, yakni dari desidua basalis endometrium sebelum waktunya atau sebelum janin lahir. Batasan usia janin sudah lebih dari 20 minggu dengan berat janin berkisar 500 gram.

Klasifikasi

  1. Ringan 
  2. Bagian plasenta yang terlepas kurang dari 25% atau 1/6 bagian dari yang seharusnya berimplantasi. Jumlah darah yang keluar kurang dari 200 ml dengan warna lebih kehitaman jika dibandingkan dengan kasus plasenta previa. 
  3. Sedang
  4. Jumlah bagian yang terlepas sudah lebih dari 25% namun belum sampai 50%, dengan darah yang keluar berkisar 250 hingga 1000 ml dimana terjadi perdarahan ke luar dan ke dalam (*) secara bersamaan. Pasien akan mengalami gangguan berupa nyeri perut yang terus-menerus. Pada hasil pemeriksaan ditemukan DJJ bertambah dan bisa terjadi hipotensi. (*)
Perdarahan ke luar
  • Keadaan umum baik 
  • Plasenta inkomplit 
  • Jarang berhubungan dengan hipertensi

Perdarahan ke dalam/ tersembunyi
  • Keadaan umum kurang baik 
  • Plasenta terlepas luas 
  • Uterus tegang/ keras 
  • Sering berkaitan dengan hipertensi
  1. Berat
  2. Pada kasus yang berat plasenta telah terlepas lebih dari 50% dan perdarahan yang terjadi lebih dari 1000 ml. Pada pasien tampak gejala dan tanda klinis yang jelas, yakni keadaan umum penderita tampak buruk dengan kemungkinan terjadinya syok sangat tinggi. Hampir pada semua kasus telah terjadi kematian pada janin yang ada dalam kandungan. Dan jelas tampak oligouria pada ibu, karena telah terjadi komplikasi koagulopati serta penyakit gagal ginjal akut.

Etiologi
Secara pasti etiologinya tidak diketahui, namun ada beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta:

  • Pernah solusio plasenta, 25% terjadi lagi pada kehamilan berikutnya
  • Ketuban pecah dini
  • Korioamnionitis
  • Syndrome pre-eklamsia
  • Hipertensi kronik
  • Merokok dan mengkonsumsi kokain
  • Myoma uteri di belakang penempelan plasenta
  • Gangguan sistem pembekuan darah
  • Trauma abdomen pada masa kehamilan
  • Plasenta sirkumvalata

Komplikasi

Komplikasi timbul oleh karena perdarahan retroplasenta yang terus berlangsung sehingga dapat berakibat pada ibu, berupa: syok hipovolemik, insufisiensi fungsi plasenta, gangguan pembekuan darah, gangguan ginjal akut, sindrom insufisiensi fungsi plasenta yang dapat menyebabkan angka kematian perinatal meningkat (fungsi plasenta akan terganggu apabila peredaran darah ke plasenta menurun, yang bisa disebabkan karena adanya perdarahan akut dan banyak pada ibu atau karena terbentuknya hematoma retroplasenta yang luas, dimana hal ini terjadi karena perdarahan dalam desidua basalis).

Tatalaksana
  • Langsung lakukan pemeriksaan Darah Lengkap, termasuk Hb, golongan darah, Clothing time, dan bleeding time.
  • USG dimaksudkan untuk diagnosis pasti dan membedakan dengan plasenta previa, serta untuk melihat apakah janin masih hidup dan mampu dipertahankan ataukan sudah mati.
  • Penanganannya sendiri bergantung pada berat-ringannya kasus, usia ibu, usia kehamilan, dan berbagai pertimbangan penting lainnya.
  • Penanganan syok
  • Penanganan perdarahan pada solusio plasenta dilihat dari tingkat perdarahannya. Apabila perdarahannya hebat, maka tindakan yang dilakukan berdasarkan pembukaan serviks. Jika pembukaan serviks lengkap, maka persalinan segera dilakukan secara pervaginam. Apabila pembukaan serviks belum lengkap, maka dilakukan persalinan SC. Jika perdarahannya ringan atau sedang, maka tindakan ditinjau dari denyut jantung janin. Apabila denyut jantung janin normal, persalinan dilakukan secara SC. Apabila denyut jantung janin abnormal, maka persalinan dilakukan secara pervaginam. Persalinan pervaginam ini dilakukan untuk mengurangi resiko kematian fetal intrauterin yang diakibatkan oleh persalinan SC.

Prognosis
  • Solusio plasenta ringan, baik untuk bayi, kemungkinan belum terjadi kematian janin
  • Solusio plasenta sedang, dubia ad malam untuk janin. Tapi ibu masih bisa dipertahankan.
  • Solusio plasenta berat, dubia ad malam untuk ibu dan janin. Dan biasanya pada keadaan ini janin sudah meninggal

Tranfusi darah yang segera dan banyak, disertai terminasi kehamilan tepat waktu akan sangat menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal – perinatal.



dr. Desie Dwi Wisudanti


Sumber:
  1. Text book Obstetri William Edisi 21
  2. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Perdarahan pada kehamilan lanjut – Solusio Plasenta
  3. Saifuddin, Abdul. 2010. Buku Panduan Praktis pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
  4. Hankins GD, et al. 2006. Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal demise. Universitas Texas. Semin Perinatol. 2006 Oct;30(5):276-87.



Artikel Terkait kehamilan

No comments:

Post a Comment